요양병원 상환초과금액 환자에게 지급

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9일 보건복지부 측은 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안’에 따라 2020년 1월 1일부터 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 변경한다고 밝혔습니다.

본인부담상한제란?

본인부담 상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해서 1월~12월까지 1년간 본인일부부담근(비급여, 선별급여 등은 제외입니다) 총액이 소득 수준에 따라 개인별 상한금액을 초과하면 그때부터 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

(참고로 올해 개인별 상한금액은 81만원~580만원입니다.)

초과금액은 사전급여와 사후환급 형태로 지급되는데요. 동일한 요양기관에서 연간 본인부담액이 최고상한액 580만원을 초과하는 경우 초과 금액은 요양기관이 환자가 아닌 건강보험공단에 직접 청구토록 하는 사전급여로 지급됩니다.

환자가 본인부담금을 포함한 의료비를 한꺼번에 내는 부담을 덜기 위해서입니다.

본인부담상한제 시행이유?

정부가 치료비 본인부담 상한제 초과금액을 2020년부터 요양병원을 거치지 않고 환자에게 직접지급을 하게 되는데요.

건강보험 재정에서 초과액을 미리 받아 의료비 할인 등으로 보험 재정에서 초과액을 미리 받아 의료비 할인 등으로 치료가 필요 없는 입원 환자를 유인하는 일을 막기 위해서입니다.

하지만 문제는 있는데요. 일부 요양병원들이 본인부담상한제를 악용해서 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해서 환자를 유인하는 경우도 있었다는 것입니다.

이에 건강보험공단은 2020년부터 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산하고 본인부담상한액 중 최고상한액 초과금액을 요양기관이 아닌 환자에게 직접 지급하기로 한 것입니다.

이러한 경우 요양기관이 요양급여비용 심사를 청구하는데 시간은 필요하며, 이에따라 공단은 환자에게 월 단위로 안내하고 최고상한액 초과금액은 진료한 달로부터 3~5개월 후에 지급을 하게 됩니다.

본인부담상한액 초과금 지급신청 방법

본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 받은 지급대상자들은 전화 팩스 우편 인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 달라고 공단(1577-1000)에 요청하면 됩니다.

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